| |
質問1 |
あなたのお住まいの地域はどちらですか。 |
| |
|
1．矢板市 2．塩谷町 3.氏家町 4.高根沢町 5.喜連川町 |
| |
|
|
| |
質問2 |
あなたの性別をお答えください。 |
| |
|
1．男性 2．女性 |
| |
|
|
| |
質問3 |
あなたの年齢をお書きください。 |
| |
|
（ ）歳 |
| |
|
|
| |
質問4 |
あなたは「かかりつけ医(主治医)」※1」がいますか。又はいつもかかっている医療機関はありますか。 |
| |
|
1．はい → 医療機関名（ ） 2．いいえ
|
| |
※1かかりつけ医とは？
みなさまの健康を末永く管理するために、からだのどんなことでも気軽に相談できる身近な医師です。 |
|
| |
|
|
| ┌─ |
質問5 |
あなたが「かぜ」や「腹痛」になった時、どちらの医療機関にかかりますか。 |
| │ |
|
1．かかりつけ医 2．医院（診療所）3．病院 4．その他（ ） |
| │ |
|
|
├─
│ |
質問6 |
あなた若しくはご家族の方が重い病気（心臓発作や脳卒中など）になった時、どちらの医療機関にかかりますか。 |
│
│ |
|
1．かかりつけ医 2．医院 3．病院 4．救急車を呼ぶ
5．その他（ ） |
| │ |
|
|
| └→ |
質問7 |
質問5・6で「病院」を選択された方は、どちらの病院にかかりますか。 |
| |
|
医療機関名（ ） |
| |
|
|
| |
質問8 |
あなたが医療機関を選ぶ際、どのような理由で受珍しますか。（3つ以内） |
| |
|
| 1． |
診察・治療が上手だから |
2． |
医療設備・機器が揃っているから |
| 3． |
地域での評判がよいから |
4． |
知人から紹介されたから |
| 5． |
他の医療機関から紹介されたから |
6． |
代々かかりつけだから |
| 7． |
職員の対応が良いから |
8． |
きれいで快適だから |
| 9． |
通院に便利だから |
10． |
広告・ホームペページを見て |
| 11． |
待ち時間・診療時間が適当だから |
12． |
その他（ ） |
|
| |
|
|
| |
質問9 |
あなたが医療機関にかかる回数・頻度はどのくらいですか。 |
| |
|
| 1． |
1週間に1回以上 |
2． |
２週間に1回以内 |
3． |
1か月に1回以内 |
| 4． |
半年に1回ぐらい |
5． |
1年に1回ぐらい |
6． |
かかったことがない |
|
| |
|
|
| |
質問10 |
医療機関を受診する時の交通手持をお答えください（主なもの1つだけ）。 |
| |
|
| 1． |
徒歩 |
2． |
自転車・バイク |
3． |
自家用車（自分の運転） |
| 4． |
自家用車（家族等の運転） |
5． |
バス |
6． |
電車 |
| 7． |
タクシー |
8． |
その他（ ） |
|
|
|
| |
|
|
| |
質問11 |
自宅から医療機関までの所要時間（片道）をお答え＜ださい。 |
| |
|
1．10分以内 2．30分以内 3．1時間以内 4．1時間以上 |
| |
|
|
| |
質問12 |
あなたは「地域医療連携※2」という仕組みを知っていますか。 |
| |
|
1．よく知っており、理解している 2．知っている 3．聞いたことはある 4．まったく知らなかった |
| |
※2 地域医療連携とは？
地域には、さまざまな専門分野をもった病院や医院があります。地域医療連携とは、それらの医療機関が相互に協力して患者さんに治療等を提供することにより、みなさまの健康を保持増進していく仕組みです。 |
|
| |
|
|
| ┌─ |
質間13 |
あなたは医療機関から他の医療機関（検査・入院等）に紹介を受けたことがありますか。 |
| │ |
|
1．はい 2．いいえ |
| │ |
|
|
├→
│ |
質問14 |
質問13で「はい」を選択された方で、どのような医療機関からどのような医療機関に紹介されましたか。（複数回答可） |
│
│ |
|
1．医院 → 医院 2．医院 一 病院 3．病院 一 病院
4．病院 一 医院 5．その他（ → ） |
| │ |
|
|
| ├→ |
質問15 |
質問13で「はい」を選択された方で、紹介された医療機関にかかってみて、満足されましたか。 |
| │ |
|
1．満足 2．不満 3．どちらともいえない |
| │ |
|
|
| └→ |
質問16 |
質問15で「不満」を選択された理由はなんですか。 |
| |
|
| 1． |
診察・検査・治療に納得がいかない |
2． |
医療設備・機器が古いから |
| 3． |
地域での評判が悪いから |
4． |
無理やり紹介されたから |
| 5． |
職員の対応が悪かったから |
6． |
院内が汚くて不快だったから |
| 7． |
紹介された病院で待たされたから |
8． |
通院に不便（遠方すぎる）だから |
| 9． |
その他（ ） |
|
| |
|
|
| ┌─ |
質問17 |
検査や入院が必要な場合、どの病院に紹介してもらいたいですか。 |
│
│
│
│ |
|
| 1． |
塩谷総合病院 |
2． |
黒須病院 |
3． |
大田原赤十字病院 |
| 4． |
済生会宇都宮病院 |
5． |
独協医科大学病院 |
6． |
自治医科大学附属病院 |
| 7． |
その他（ ） |
|
| │ |
|
|
| └→ |
質問18 |
質問17で選んだ病院はどのような理由で選びましたか．（3つ以内） |
| |
|
| 1． |
診察・治療が上手だから |
2． |
医療設備・機器がよいから |
| 3． |
地域での評判がよいから |
4． |
知人から紹介されたから |
| 5． |
かかりつけ医から紹介されたから |
6． |
代々かかりつけだから |
| 7． |
職員の対応が良いから |
8． |
きれいで快適だから |
| 9． |
通院に便利だから |
10． |
広告・ホームページを見て |
| 11． |
待ち時間・診療時間が適当だから |
12． |
その他（ ） |
|
| |
|
|
| |
質問19 |
夜間・休日に急病となったとき、どこの医療機関を受診しますか。 |
| |
|
| 1． |
かかりつけ医 |
2． |
医院 |
3． |
塩谷総合病院 |
| 4． |
黒須病院 |
5． |
地域の当番医療機関 |
6． |
救急車を呼び救急隊にまかせる |
| 7． |
3・4以外の病院 |
8． |
その他（ ） |
|
|
|
| |
|
|
┌─
│ |
質問20 |
地域の医療機関からの案内やパンフレット（新聞、ホームページなど全ての広告を含む）により、あなたの知りたい医療に関する情報を得ることはできますか。 |
| │ |
|
1．できる 2．できない 3．どちらともいえない |
| │ |
|
|
| └→ |
質問21 |
質問20で「できない」を選択した理由は何ですか。 |
| |
|
1．案内やパンフレットなどが少ないから
2．案内やパンフレットなどの内容が分かりづらいから
3．案内やパンフレットなどの入手方法が分からないから
4．その他（ |
| |
|
|
| |
質問22 |
あなたの住んでいる地域の病院、医院の科目（内科や外科など）やその数、利便性、及び医療の質や内容に点数をつけるとしたら、100点満点で何点ですか。 |
| |
|
（ ）点／100点 |
| |
|
|
| |
質問23 |
当地域の医療提供（医療横関）に対して、お気付きの点・ご意見等がございましたらご自由にご記入下さい。また、ご希望等がございましたらご記入ください。 |
| |
|
|
| |
|
|