予防接種関連情報

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業

予診票（予防接種の種類別）

栃木県内相互乗り入れ事業の予診票がダウンロードいただけます。
被接種者が予診票をお持ちでない場合などにご活用ください。

---

• 様式第二予防接種予診票（乳幼児・小学生対象）PDF形式
↑乳幼児や主に小学生が接種対象となっている定期接種
（ジフテリア、百日せき、破傷風、急性灰白隨炎、麻しん、風しん、日本脳炎、結核、Hib感染症、小児の肺炎球菌感染症又は水痘）
　※接種回数については、予診票の余白にご記載願います。


• ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎、破傷風（DPT-IPV）予防接種PDF形式


• ジフテリア、百日せき、破傷風（DPT）予防接種 PDF形式


• ジフテリア、破傷風（DT）予防接種 PDF形式


• 麻しん、風しん（MR）予防接種 PDF形式


• 日本脳炎予防接種 PDF形式


• 結核（BCG）予防接種 PDF形式


• 急性灰白髄炎（不活化ポリオ）予防接種 PDF形式


• 子宮頸がん予防接種（2価・4価・9価） PDF形式


• Hib（インフルエンザ菌b型）予防接種 PDF形式


• 小児用肺炎球菌予防接種 PDF形式


• 水痘 PDF形式


• B型肝炎 PDF形式


• インフルエンザ（高齢者）予防接種 PDF形式


• 高齢者用肺炎球菌予防接種 PDF形式


• ロタウイルス予防接種 PDF形式

請求書及び実績報告書

請求書及び実績報告書がダウンロードいただけます。

---

• 栃木県内相互乗り入れ事業請求書及び実績報告書
  従来様式はこちら Excel形式
  従来様式はこちら PDF形式
  インボイス対応様式はこちら Excel形式
  インボイス対応様式はこちら PDF形式
  

接種希望者が、本事業に参加する他の市町長の実施する定期予防接種期間内に予防接種を受けた場合は、その予防接種は居住する市町長の実施する定期予防接種とされます。
その際、接種協力医療機関が請求する委託料は、被接種者の居住する市町が設定する料金とし、接種協力医療機関から被接種者の居住する市町に直接請求することとなっています。
接種協力医療機関の長は、実施月分の「請求書及び実施報告書」に予診票を添付して、契約書に定める期日までに被接種者の居住する市町長へ送付してください。
高齢者のインフルエンザ予防接種については、市町負担額が接種委託料となりますので、被接種者の負担額を受付でお受け取りのうえ、委託料を市町に請求して下さい。

委任状／辞退届

栃木県内相互乗り入れ事業の委任状／辞退届がダウンロードいただけます。
委任状／辞退届は、楷書でご記入のうえ、必ず押印した原本を郡市（地区）医師会経由にてご提出願います。

---

【新規】新たに医療機関を登録する場合
【変更】委任状の内容（予防接種の種類等）に変更のある場合

• 委任状
  こちら PDF形式
  こちら Word形式

接種協力医療機関名簿に「医療機関名」が掲載されたことをご確認のうえ、接種を行ってください。

【協力医療機関が登録を辞退する場合】

• 辞退届
  こちら PDF形式 (24KB)
  こちら Word形式 (17KB)

接種協力医療機関名簿

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業への協力医療機関名簿をご覧いただけます。

---

• 接種協力医療機関名簿 Microsoft Excel形式

本事業では、上記名簿に掲載のない医療機関での接種や、届け出のない種類の予防接種はできません。
ご提出いただいた委任状の内容が反映されているかをご確認いただき、各種予防接種についてご協力いただきますようお願い申し上げます。(br）

市町別料金表（令和５年度）（令和6年3月31日まで）

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業における料金表を、市町別にご覧いただけます。

令和５年度　栃木県内定期予防接種相互乗り入れ料金表

宇都宮市	足利市	栃木市	佐野市	鹿沼市
日光市	小山市	真岡市	大田原市	矢板市
那須塩原市	さくら市	那須烏山市	下野市	上三川町
益子町	茂木町	市貝町	芳賀町	壬生町
野木町	塩谷町	高根沢町	那須町	那珂川町

※小山地区（小山市・下野市・上三川町・野木町）のヒブワクチン予防接種委託料金が変更になりましたのでご留意願います（令和6年1月1日～）。
※風しん第５期については、全国統一の集合契約（MRワクチン）によらず、風しんの単独ワクチンを例外的に接種した場合の料金となりますのでご留意願います。

高齢者用肺炎球菌料金表

• 高齢者肺炎球菌料金表 PDF形式

令和５年度インフルエンザ（高齢者）料金表

• インフルエンザ（高齢者）料金表 PDF形式

市町別料金表（令和６年度）（令和6年4月1日以降）

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業における料金表を、市町別にご覧いただけます。

令和６年度　栃木県内定期予防接種相互乗り入れ料金表

宇都宮市	足利市	栃木市	佐野市	鹿沼市
日光市	小山市	真岡市	大田原市	矢板市
那須塩原市	さくら市	那須烏山市	下野市	上三川町
益子町	茂木町	市貝町	芳賀町	壬生町
野木町	塩谷町	高根沢町	那須町	那珂川町

○５種混合【ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎、破傷風、Ｈｉｂ（DPT-IPV-Hib）】、小児用肺炎球菌【（15価）】の料金、
その他、栃木市【Hib】・佐野市【結核（BCG）】の料金につきましては、改めてご案内させていただきます。
○風しん第５期については、全国統一の集合契約（MRワクチン）によらず、風しんの単独ワクチンを例外的に接種した場合の料金となりますのでご留意願います。

高齢者用肺炎球菌料金表

• 高齢者肺炎球菌料金表 PDF形式

請求先・問い合わせ先一覧

市町別請求先・お問合せ先一覧

実施要領

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の実施要領をご覧いただけます。

---

• 実施要領

運用方法

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の運用方法をご覧いただけます。

---

• 運用方法