母体保護法指定医師

栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準および指定基準細則

栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準(平成26年8月7日)

栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準細則(平成28年5月12日)

様式一覧


母体保護法指定医師等届出一覧

申請・届出事項 提出書類 備考
指定取得の申請 (1)指定医医師指定申請書 様式1号 審査手数料 20,000円
(2)指定医指定原簿 様式2号
(3)医師免許証の写し
(4)履歴書 様式3号
(5)郡市・大学医師会長の意見書 様式4号
(6) 日本産科婦人科学会の専門医の場合
⇒「認定証」の写し
日本産科婦人科学会の専門医でなく、
産婦人科の研修を3年以上受けた者
⇒主任指導医の発行する「指導証明書」
様式5号
(7)研修症例実施報告書 様式6号
(8)誓約書 様式8号
(9)受講証明書(母体保護法指定医師研修会参加証)
氏名の変更 (1)就業施設等変更申請書 様式10号 審査手数料 3,000円
(2)戸籍謄(妙)本
(3)指定証
勤務地の変更 (1)就業施設等変更申請書 様式10号 審査手数料 3,000円
(2)郡市・大学医師会長の意見書 様式4号
(3)指定証
医籍登録番号の変更 (1)就業施設等変更申請書 様式10号 審査手数料 3,000円
(2)医師免許証の写し
(3)指定証
指定医師の辞退 (1)指定医師辞退届 様式12号
(2)標識
(3)指定証
設備指定取得の申請 (1)設備指定原簿 様式7号 審査手数料 20,000円
(2)開設届の写し
 ※保健所/健康福祉センターの受領印があるもの。
 受領印がない場合は確認書等を添付。
(3)郡市・大学医師会長の意見書 様式4号
(4)誓約書 様式8号
(5)指定証
 ※指定医師を取得している場合
(6)産婦人科設備に関わる医療施設の平面図
(7)連携施設証明書
 ※連携施設が必要な医療機関の場合
様式17号
設備内容の変更 (1)設備指定変更届 様式11号 審査手数料 3,000円
(2)指定証
 ※施設名の変更がある場合
(3)産婦人科設備に関わる医療施設の平面図
 ※病床数または産婦人科施設・設備の変更があった場合
設備指定の辞退 (1)設備指定辞退届 様式13号
指定更新の申請 (1)指定医師更新申請書 様式9号 審査手数料 10,000円
(2)研修の受講を証明するもの
 ①母体保護法指定医師研修会参加証1枚
 ②日本産婦人科医会研修参加証6枚相当
 ※6枚に満たない場合は、日本産科婦人科学会出席証明シール及び日本医師会生涯教育制度参加証を3枚まで代替使用可能。
(3)指定証
指定証を紛失したとき (1)母体保護法指定医師指定証紛失届 様式14号