栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準（平成26年8月7日）
栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準細則（令和4年11月10日）
様式一覧（様式1～様式19）（令和4年11月10日更新）
| 申請・届出事項 | 提出書類 | 備考 | ||
|---|---|---|---|---|
| 指定取得の申請 | （1）指定医医師指定申請書 | 様式1号 | 審査手数料 20,000円 | |
| （2）指定医指定原簿 | 様式2号 | |||
| （3）医師免許証の写し | ||||
| （4）履歴書 | 様式3号 | |||
| （5）郡市・大学医師会長の意見書 | 様式4号 | |||
| （6） | 日本産科婦人科学会の専門医の場合 ⇒「認定証」の写し |
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| 日本産科婦人科学会の専門医でなく、 産婦人科の研修を3年以上受けた者 ⇒主任指導医の発行する「指導証明書」 |
様式5号 | |||
| （7）研修症例実施報告書 | 様式6号 | |||
| （8）誓約書 | 様式8号 | |||
| （9）受講証明書（母体保護法指定医師研修会参加証） | ||||
| 勤務地変更・氏名変更・医籍登録番号変更 | （1）就業施設等変更申請書 | 10号 | 審査手数料 3,000円 | |
| （2）戸籍謄（妙）本 | ||||
| （3）指定証 | ||||
| 勤務地の変更 | （1）就業施設等変更申請書 | 様式10号 | 審査手数料 3,000円 | |
| （2）郡市・大学医師会長の意見書 | 様式4号 | |||
| （3）誓約書 | 様式8号 | |||
| （4）指定証 | ||||
| 医籍登録番号の変更 | （1）就業施設等変更申請書 | 様式10号 | 審査手数料 3,000円 | |
| （2）医師免許証の写し | ||||
| （3）指定証 | ||||
| 指定医師の辞退 | （1）指定医師辞退届 | 様式12号 | ||
| （2）標識 | ||||
| （3）指定証 | ||||
| 設備指定取得の申請 | （1）設備指定原簿 | 様式7号 | 審査手数料 20,000円 | |
| （2）開設届の写し ※保健所／健康福祉センターの受領印があるもの。 受領印がない場合は確認書等を添付。 |
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| （3）郡市・大学医師会長の意見書 | 様式4号 | |||
| （4）誓約書 | 様式8号 | |||
| （5）指定証 ※指定医師を取得している場合 |
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| （6）産婦人科設備に関わる医療施設の平面図 | ||||
| （7）連携施設証明書 ※連携施設が必要な医療機関の場合 |
様式17号 | |||
| 設備内容の変更 | （1）設備指定変更届 | 様式11号 | 審査手数料 3,000円 | |
| （2）指定証 ※施設名の変更がある場合 |
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| （3）産婦人科設備に関わる医療施設の平面図 ※病床数または産婦人科施設・設備の変更があった場合 |
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| 設備指定の辞退 | （1）設備指定辞退届 | 様式13号 | ||
| （2）指定証 | ||||
| 指定更新の申請 | （1）指定医師更新申請書 | 様式9号 | 審査手数料 10,000円 | |
| （2）研修の受講を証明するもの ①母体保護法指定医師研修会参加証1枚 ②日本産婦人科医会研修参加証6枚相当 ※6枚に満たない場合は、日本産科婦人科学会出席証明シール及び日本医師会生涯教育制度参加証を3枚まで代替使用可能。 |
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| （3）指定証 | ||||
| 指定証を紛失したとき | （1）母体保護法指定医師指定証紛失届 | 様式14号 | ||
