予防接種関連情報

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業

予診票(予防接種の種類別)

栃木県内相互乗り入れ事業の予診票がダウンロードいただけます。
被接種者が予診票をお持ちでない場合などにご活用ください。

請求書及び実績報告書

請求書及び実績報告書がダウンロードいただけます。
○平成29年度(平成29年4月1日以降)実施分 接種希望者が、本事業に参加する他の市町長の実施する定期予防接種期間内に予防接種を受けた場合は、その予防接種は居住する市町長の実施する定期予防接種とされます。
その際、接種協力医療機関が請求する委託料は、被接種者の居住する市町が設定する料金とし、接種協力医療機関から被接種者の居住する市町に直接請求することとなっています。
接種協力医療機関の長は、実施月分の「請求書及び実施報告書」に予診票を添付して、契約書に定める期日までに非接種者の居住する市町長へ送付してください。
高齢者のインフルエンザ予防接種については、市町負担額が接種委託料となりますので、被接種者の負担額を受付でお受け取りのうえ、委託料を市町に請求して下さい。

委任状/辞退届

栃木県内相互乗り入れ事業の委任状/辞退届がダウンロードいただけます。
委任状/辞退届は、楷書でご記入のうえ、必ず押印した原本を郡市(地区)医師会経由にてご提出願います。
○新たに医療機関や医師を登録する場合(新規)、登録済みの内容に変更のある場合(変更) 名簿にご氏名が掲載されたことを確認してから接種を行ってください。(委任状を提出してから概ね1ヶ月後となります。 ※要確認)
接種協力医師は、対象となる予防接種のうち、接種可能な予防接種に限ってお届け願います。委任状を提出してから予防接種を断ることはできません。

○協力医療機関の医師すべてまたは一部が登録を辞退する場合

接種協力医療機関名簿

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業への協力医療機関名簿をご覧いただけます。【更新日:2017/12/01】
本事業では、名簿にご氏名がない医師の接種や、届け出のない種類の予防接種はできません。
追加で委任状を提出された場合にも、名簿にご氏名が掲載されたことを確認してから接種を行ってください。

市町別料金表(平成29年度)

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業における料金表を、市町別にご覧いただけます。

平成29年度 栃木県内定期予防接種相互乗り入れ料金表

宇都宮市 足利市 栃木市 佐野市 鹿沼市
日光市 小山市 真岡市 大田原市 矢板市
那須塩原市 さくら市 那須烏山市 下野市 上三川町
益子町 茂木町 市貝町 芳賀町 壬生町
野木町 塩谷町 高根沢町 那須町 那珂川町

インフルエンザ(高齢者)料金表

高齢者用肺炎球菌料金表

請求先・問い合わせ先一覧

各市町の請求先・お問い合わせ先がご覧いただけます。【更新日:2017/04/07】

実施要領

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の実施要領をご覧いただけます。

運営方法

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の運営方法をご覧いただけます。

委託契約書

栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の委託契約書がご覧いただけます。